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PAR Evan Gahr / NEW YORK DAILY NEWS
Obamacare a un nouveau message pour les seniors : prenez deux aspirines et trouvez-vous un nouveau médecin au matin. Il suffit de demander à Dorothy Gaillard, âgée de 84 ans, relieuse à la retraite et patiente de mon père, médecin de premier recours dans l'Upper East Side (quartier de New York), depuis plus de deux décennies.
Gaillard pourrait facilement trouver un médecin près de chez elle dans le Queens (quartier de New York), mais elle fait consciencieusement un voyage de 45 minutes jusqu'au cabinet de mon père pour des soins personnels uniques. Il prend lui-même sa tension artérielle et planifie même son prochain rendez-vous, des tâches que la plupart des médecins confient à des assistants.
Samedi dernier, Gaillard a appelé mon père, consterné par une lettre qu'elle venait de recevoir du programme Medicare Advantage (Avantage Assurance-maladie aux USA) de UnitedHealthcare (Soins de Santé Unis).
Gaillard, l'une des près de 900 000 New-Yorkais(e) âgés couverts par Medicare Advantage, a été informé que le contrat de mon père était résilié à compter du 1er janvier; elle aurait besoin de trouver un autre médecin.
"Je ne pouvais pas y croire", se souvient-elle. "Quelque chose ne va pas."
Ce quelque chose est Obamacare. En raison des réductions de financement prévues par la loi, les programmes Medicare Advantage, dans lesquels Medicare fournit de l'argent aux assureurs privés pour couvrir les personnes âgées, ont discrètement commencé à annuler les contrats des prestataires pour économiser de l'argent.
Bien qu'il y ait eu beaucoup d'attention la semaine dernière sur le fait que de nombreux plans d'assurance maladie achetés sur le marché individuel seront annulés sous Obamacare, les ravages qu'il fait sur les patients de Medicare Advantage et leurs fournisseurs ont été à peine remarqués.
Pourtant, c'est exactement ce dont les critiques du programme ont mis en garde, même si ses défenseurs serviles ont nié avec véhémence tout effet néfaste à venir.
Le sénateur Marco Rubio (Républicain-Floride.) a été ridiculisé après avoir déclaré en août dernier qu' "il y a de fortes chances que bientôt [les personnes âgées] ouvriront leur courrier sur de mauvaises nouvelles que votre Medicare Advantage. . . a été changé de manière négative pour vous à cause d'Obamacare."
Afin de financer d'autres aspects du programme, Obamacare coupe 717 milliards de dollars de Medicare sur 10 ans; 154 milliards de dollars proviendront de Medicare Advantage.
L'analyste de Citi, Carl McDonald, a averti ses clients plus tôt cette année que les paiements gouvernementaux aux programmes Medicare Advantage diminueraient de 7% ou 8% en 2014, s'avérant "extrêmement perturbateurs pour Medicare Advantage, forçant probablement un certain nombre de plans plus petits à quitter le dispositif et créant le désarroi pour de nombreuses personnes âgées”.
McDonald n'a pas pu être joint pour commenter, mais son avertissement s'est concrétisé.
Selon le président de la New York State Medical Society (Société Médicale de l'État de New York), Sam Unterricht, UnitedHealthcare annule les contrats de 2 100 médecins Medicare Advantage, avec près de 8 000 patients, dans la région métropolitaine de New York.
L'interniste de Brooklyn Mitchell Lipton, qui compte 60 patients UnitedHealthcare Medical Advantage, a reçu un avis d'annulation de UnitedHealthcare il y a deux semaines.
"Ma réaction a été : je déteste Obamacare."
Unterrich, un ophtalmologiste de Brooklyn, dit qu'Empire Blue et Emblem Health éliminent également les médecins de Medicare Advantage, mais il ne sait pas encore combien. Il veut une enquête du Congrès.
À l'échelle nationale, UnitedHealthcare annule 10 à 15 % de ses contrats avec les fournisseurs de Medicare Advantage.
Revenons-en à mon père, Herbert Gahr. Il a voté deux fois pour Barack Obama et a maintenant le sentiment que le président l'a trahi. Il pensait que le programme de soins de santé du gouvernement lui apporterait plus de patients, et non lui enlèverait ceux qu'il soignait déjà.
L'adage classique sur la bonne santé est "une pomme par jour éloigne le médecin".
Les New-Yorkais âgés, méfiez-vous : le Léviathan fédéral qu'est Obamacare dévore les pommes; cela pourrait bientôt obliger votre médecin préféré à rester à l'écart pour de bon.
DUNDEE, N.Y. – Cinq ans après avoir explosé en une conflagration politique sur les "panels de la mort" ("Death Panels"), la question de payer les médecins pour parler aux patients des soins de fin de vie fait un retour en force, et de telles séances pourraient être couvertes pour les 50 millions d'américains sur Medicare dès l'année prochaine.
Contournant le processus politique, les assureurs privés ont commencé à rembourser les médecins pour ces conversations sur la "planification préalable des soins" à mesure que l'intérêt pour eux augmente avec le nombre d'Américains vieillissants. Les gens vivent plus longtemps avec des maladies, et beaucoup veulent plus d'informations sur la façon dont ils passeront leurs derniers jours, y compris s'ils veulent mourir à la maison ou à l'hôpital, et s'ils veulent un traitement de survie à part entière, juste un soulagement de la douleur ou quelque chose entre les deux. Certains États, dont le Colorado et l'Oregon, ont récemment commencé à couvrir les séances pour les patients de Medicaid.
Mais bien plus important que ça, Medicare pourrait commencer à couvrir les discussions sur la fin de vie l'année prochaine s'il approuve une demande récente de l'American Medical Association (Association Médicale Américaine), la plus grande association de médecins et d'étudiants en médecine du pays. L'un des rôles de l'A.M.A. est de créer des codes de facturation pour les services médicaux, codes utilisés par les médecins, les hôpitaux et les assureurs. Il a récemment créé des codes pour les conversations sur la fin de vie et les a soumis à Medicare.
Les Centres de Medicare et Medicaid Services, qui gère Medicare, ne discuteraient pas s'ils accepteraient de couvrir les discussions sur la fin de vie; sa décision est attendue cet automne. Mais l'agence adopte souvent les recommandations de l'A.M.A, qui sont élaborées lors de réunions auxquelles participent ses représentants. Et l'environnement politique est moins toxique qu'il ne l'était lorsque l'étiquette de "panneau de la mort" a été inventée; bien qu'il y ait encore des opposants, il y a plus de partisans, y compris des politiciens républicains.
Si Medicare adopte le changement, sa décision établira également la norme pour les assureurs privés, encourageant de nombreux autres médecins à s'engager dans ces conversations.
"Nous pensons qu'il est vraiment important d'encourager ce type de soins", a déclaré le Dr Barbara Levy, présidente de l'A.M.A. comité qui soumet des recommandations de remboursement à Medicare (l'assurance-maladie). "L'idée est de s'assurer que les patients et leurs familles comprennent les conséquences, les avantages et les inconvénients et les options afin qu'ils puissent prendre la meilleure décision pour eux."
Maintenant, certains médecins mènent de telles conversations gratuitement ou les incitent à d'autres visites médicales. Le Dr Joseph Hinterberger, médecin de famille ici à Dundee, veut éviter les situations dans lesquelles il a dû décider pour des patients en incapacité qui n'avaient pas de famille ou de préférences déclarées.
Récemment, il a passé une heure non remboursée avec Mary Pat Pennell, doyenne à la retraite d'un collège communautaire, à parcourir des formulaires de directives préalables. Mlle Pennell, 80 ans, qui a vendu sa ferme de myrtille et vit avec une colocataire et quatre chats, a rapidement déclaré qu'elle ne voudrait pas être réanimée si son cœur ou ses poumons s'arrêtaient. Mais elle a mis plus de temps à peser les options si elle respirait mais ne répondait pas autrement.
"J'aimerais être aussi à l'aise que possible", a-t-elle d'abord déclaré. "Je ne veux pas m'étouffer et je ne veux pas vomir."
Avec remboursement, "j'en ferais un par jour", a déclaré le Dr Hinterberger, dont les 3 000 patients dans la région des Finger Lakes vont des professeurs d'université aux agriculteurs mennonites qui attachent des chevaux et des chariots au poste d'attelage de son parking.
Si Medicare couvre les conseils de fin de vie, cela pourrait profondément affecter la façon américaine de mourir, ont déclaré des experts. Mais l'impact dépendrait du salaire des médecins, de la fréquence autorisée des conversations, du fait que des psychologues ou d'autres non-médecins puissent les mener, et si les conversations doivent être en personne ou peuvent inclure des appels téléphoniques avec des membres de la famille éloignés. Payer pour une seule session et remplir les directives anticipées aurait une valeur limitée, ont déclaré les experts.
"Cette notion selon laquelle une conversation unique et la rédaction d'un document constituent en quelque sorte une intervention importante pour le résultat des soins est, je pense, une illusion juridique", a déclaré le Dr Diane E. Meier, directrice du Center to Advance Palliative Care (Centre pour les Soins Palliatifs Avancés). "Ce doit être une série de conversations récurrentes au fil des ans."
La planification de la fin de vie reste controversée. Après que le label "Death Panel" ("Panneau de la Mort") de Sarah Palin ait tué les efforts pour l'inclure dans la loi sur les soins abordables en 2009, Medicare l'a ajouté à un règlement de 2010, permettant au programme fédéral de couvrir la "planification préalable volontaire des soins" dans les visites annuelles de bien-être. Mais cédant à la pression politique, l'administration Obama a demandé à Medicare d'annuler cette partie du règlement. Ce faisant, Medicare a écrit qu'il n'avait pas pris en compte les points de vue des membres du Congrès et d'autres qui s'y opposaient.
Politiquement, la question était morte. Mais les assureurs privés, souvent encouragés par les médecins, ont commencé à prendre des mesures.
"Nous voyons de plus en plus d'assureurs qui remboursent ces conversations importantes", a déclaré Susan Pisano, porte-parole d'America's Health Insurance Plans (Plans Américains d'Assurance Maladie), une association professionnelle. L'industrie, qui utilise généralement les codes de facturation de Medicare, avait créé son propre code dans le cadre d'un système qui permet que si Medicare n'en a pas, et que davantage de compagnies d'assurance l'utilisent ou couvrent les discussions d'autres manières.
Cette année, par exemple, Blue Cross Blue Shield du Michigan (Croix Bleue Bouclier Bleu) a commencé à payer en moyenne 35 $ par conversation, en face à face ou par téléphone, menée par des médecins, des infirmières, des travailleurs sociaux et autres. Et Cambia Health Solutions (Solutions de Santé de Cambia), qui couvre 2,2 millions de patients dans l'Idaho, l'Oregon, l'Utah et Washington, a lancé un programme comprenant des conversations sur la fin de vie et une formation pour les mener.
Excellus Blue Cross Blue Shield de New York fait quelque chose de similaire, et son directeur médical, le Dr Patricia Bomba, a dirigé le développement du système de directives préalables de New York. Les médecins peuvent être remboursés de 150 $ pour une conversation d'une heure pour remplir le formulaire et de 350 $ pour deux heures.
Le Dr Hinterberger a appris la couverture d'Excellus lorsqu'il a appelé récemment pour poser des questions sur les discussions de fin de vie, mais même s'il suit la formation d'Excellus pour être admissible au remboursement, la plupart de ses patients plus âgés n'ont que Medicare.
La planification de la fin de vie a également refait surface au Congrès. Deux projets de loi bipartites récents obligeraient Medicare à couvrir de telles conversations, et un troisième, présenté par le sénateur Tom Coburn, républicain de l'Oklahoma, paierait les patients de Medicare pour avoir rempli des directives anticipées.
Mais peu de gens pensent que les projets de loi peuvent passer.
"La politique est dure", a déclaré le Dr Phillip Rodgers, coprésident de la politique publique de l'American Academy of Hospice and Palliative Medicine (Académie Américaine de l'Hospice et de la Médecine Palliative) . "Les gens sont si prudents lorsqu'il s'agit de se rapprocher de l'idée que quelqu'un puisse se voir refuser des soins vitaux."
Burke Balch, directeur du Powell Center for Medical Ethics (Centre Powell pour l'Éthique Médicale) du National Right to Life Committee (Comité pour le Droit Nationale à la Vie), a déclaré dans un communiqué que de nombreux médecins croyaient qu'il fallait "accélérer la mort des personnes considérées comme ayant une 'mauvaise qualité de vie' ". Si Medicare couvre la planification des soins avancés, a-t-il dit, cela, ajouté aux motivations économiques feront pression sur les patients "pour qu'ils rejettent les traitements qui sauvent la vie".
Les médecins nient cela.
"Honnêtement, parfois je fais valoir que le traitement n'est pas aussi mauvais que vous le pensez en raison de notre capacité à atténuer les effets secondaires", a déclaré le Dr Thomas Gribbin, un oncologue de Grand Rapids (Les Grands Rapides), Michigan, qui a récemment persuadé deux assureurs du Michigan de couvrir les conversations de fin de vie.
On ne sait pas si la planification préalable des soins permet d'économiser de l'argent, mais certaines études suggèrent qu'elle réduit les hospitalisations. Beaucoup de gens préfèrent mourir à la maison ou dans des hospices, donc la réduction des coûts peut être un résultat involontaire, a déclaré le Dr William McDade, président de l'Illinois State Medical Society, qui a demandé à l'A.M.A. de créer des codes pour les discussions.
Les conversations n'enferment pas les gens dans les décisions, et des études montrent que certains changent d'avis en cas de crise.
Mais les preuves suggèrent que les discussions peuvent faire une différence. Une étude a révélé que les patients atteints de cancer qui avaient discuté auparavant de leurs préférences en matière de fin de vie avec des médecins recevaient plus souvent des soins correspondant à ces souhaits. D'autres études suggèrent que la planification réduit le stress chez les patients et les familles.
Les taux de remboursement pour discuter sont beaucoup plus bas que pour les procédures médicales. Mais les médecins disent que sans compensation, il y a une pression pour que les rendez-vous soient courts pour attirer plus de patients. "Ne soyez pas grossier à ce sujet, vous ne faites que donner ce service", a déclaré le Dr Rodgers.
Récemment, le Dr Hinterberger a pris sur le temps d'autres patients et de ses fonctions à l'hôpital Schuyler de Montour Falls, N.Y., pour mener des conversations de fin de vie dans son style franc et décontracté.
Il a dit à Mme Pennell que si elle souffrait d'une pneumonie grave ou d'un accident grave, les médecins pourraient envisager de la mettre sous ventilateur ou d'insérer une sonde d'alimentation. Elle pourrait stipuler qu'elle ne voudrait que le soulagement de la douleur, demandant essentiellement aux médecins de "juste m'embrasser et me dire que vous m'aimez", a-t-il déclaré. Ou elle pourrait demander des interventions à court terme au cas où "vous vous redresseriez". Ou elle pourrait indiquer : "Je veux tout. Faites-le, faites-le", a-t-il dit.
"L'option du milieu", a-t-elle finalement décidé.
Lorsque Janice Ryan, 89 ans, une ancienne travailleuse des services de protection souffrant d'un trouble de la moelle osseuse, a déclaré qu'elle ne voulait rien "à moins que je puisse récupérer et me sentir merveilleusement bien", le Dr Hinterberger a gentiment suggéré de permettre aux médecins d'essayer.
"Donne quelques options au doc", a déclaré son mari, Dick, un professeur à la retraite. Elle a accepté, mais a ajouté : "Je veux une qualité de vie ; Je ne veux pas être juste un légume."
Le Dr Hinterberger a passé 40 minutes avec Helen Hurley, 83 ans, dont la maladie pulmonaire l'oblige à utiliser des tubes nasaux reliés à une bouteille d'oxygène qu'elle transporte dans un sac fleuri. Puis elle s'est fatiguée, demandant de terminer la discussion lors de visites futures, "un peu à la fois".
Mais Mary Ann Zebrowski, 75 ans, ouvrière viticole à la retraite atteinte de diabète et d'arythmie, avait beaucoup à dire. Elle a décrit l'effondrement de son mari en 2008, disant qu'elle était heureuse qu'il ait été réanimé, mais qu'elle s'est sentie obligée d'accepter une sonde d'alimentation parce qu'un médecin a dit : « Qu'essayez-vous de faire, tuer votre mari ? Elle a finalement décidé de retirer le tube et de le laisser mourir.
Elle a dit qu'elle ne voulait pas de tube d'alimentation pour elle-même, mais de courts essais d'autres mesures. Par la suite, elle a semblé soulagée en disant: "Je ne veux tout simplement pas obliger mes enfants à prendre ces décisions."
Obamacare, ce projet de loi traite de la mort
Les patients de Medicare Advantage (Avantage Assurance-maladie aux USA) son atteints de la façon même dont les critiques des plans du President l'avaient prévu.
PAR Evan Gahr / NEW YORK DAILY NEWS
(Nouvelles Quotidiennes de New York) / Dimanche 3 novembre 2013, 4:06
Obamacare a un nouveau message pour les seniors : prenez deux aspirines et trouvez-vous un nouveau médecin au matin. Il suffit de demander à Dorothy Gaillard, âgée de 84 ans, relieuse à la retraite et patiente de mon père, médecin de premier recours dans l'Upper East Side (quartier de New York), depuis plus de deux décennies.
Gaillard pourrait facilement trouver un médecin près de chez elle dans le Queens (quartier de New York), mais elle fait consciencieusement un voyage de 45 minutes jusqu'au cabinet de mon père pour des soins personnels uniques. Il prend lui-même sa tension artérielle et planifie même son prochain rendez-vous, des tâches que la plupart des médecins confient à des assistants.
Samedi dernier, Gaillard a appelé mon père, consterné par une lettre qu'elle venait de recevoir du programme Medicare Advantage (Avantage Assurance-maladie aux USA) de UnitedHealthcare (Soins de Santé Unis).
Gaillard, l'une des près de 900 000 New-Yorkais(e) âgés couverts par Medicare Advantage, a été informé que le contrat de mon père était résilié à compter du 1er janvier; elle aurait besoin de trouver un autre médecin.
"Je ne pouvais pas y croire", se souvient-elle. "Quelque chose ne va pas."
Ce quelque chose est Obamacare. En raison des réductions de financement prévues par la loi, les programmes Medicare Advantage, dans lesquels Medicare fournit de l'argent aux assureurs privés pour couvrir les personnes âgées, ont discrètement commencé à annuler les contrats des prestataires pour économiser de l'argent.
Bien qu'il y ait eu beaucoup d'attention la semaine dernière sur le fait que de nombreux plans d'assurance maladie achetés sur le marché individuel seront annulés sous Obamacare, les ravages qu'il fait sur les patients de Medicare Advantage et leurs fournisseurs ont été à peine remarqués.
Pourtant, c'est exactement ce dont les critiques du programme ont mis en garde, même si ses défenseurs serviles ont nié avec véhémence tout effet néfaste à venir.
Le sénateur Marco Rubio (Républicain-Floride.) a été ridiculisé après avoir déclaré en août dernier qu' "il y a de fortes chances que bientôt [les personnes âgées] ouvriront leur courrier sur de mauvaises nouvelles que votre Medicare Advantage. . . a été changé de manière négative pour vous à cause d'Obamacare."
Afin de financer d'autres aspects du programme, Obamacare coupe 717 milliards de dollars de Medicare sur 10 ans; 154 milliards de dollars proviendront de Medicare Advantage.
L'analyste de Citi, Carl McDonald, a averti ses clients plus tôt cette année que les paiements gouvernementaux aux programmes Medicare Advantage diminueraient de 7% ou 8% en 2014, s'avérant "extrêmement perturbateurs pour Medicare Advantage, forçant probablement un certain nombre de plans plus petits à quitter le dispositif et créant le désarroi pour de nombreuses personnes âgées”.
McDonald n'a pas pu être joint pour commenter, mais son avertissement s'est concrétisé.
Selon le président de la New York State Medical Society (Société Médicale de l'État de New York), Sam Unterricht, UnitedHealthcare annule les contrats de 2 100 médecins Medicare Advantage, avec près de 8 000 patients, dans la région métropolitaine de New York.
L'interniste de Brooklyn Mitchell Lipton, qui compte 60 patients UnitedHealthcare Medical Advantage, a reçu un avis d'annulation de UnitedHealthcare il y a deux semaines.
"Ma réaction a été : je déteste Obamacare."
Unterrich, un ophtalmologiste de Brooklyn, dit qu'Empire Blue et Emblem Health éliminent également les médecins de Medicare Advantage, mais il ne sait pas encore combien. Il veut une enquête du Congrès.
À l'échelle nationale, UnitedHealthcare annule 10 à 15 % de ses contrats avec les fournisseurs de Medicare Advantage.
Revenons-en à mon père, Herbert Gahr. Il a voté deux fois pour Barack Obama et a maintenant le sentiment que le président l'a trahi. Il pensait que le programme de soins de santé du gouvernement lui apporterait plus de patients, et non lui enlèverait ceux qu'il soignait déjà.
L'adage classique sur la bonne santé est "une pomme par jour éloigne le médecin".
Les New-Yorkais âgés, méfiez-vous : le Léviathan fédéral qu'est Obamacare dévore les pommes; cela pourrait bientôt obliger votre médecin préféré à rester à l'écart pour de bon.
Les Discussions sur la Couverture de la Fin-de-Vie Gagne du Terrain
Par PAM BELLUCKAUG. 30 novembre 2014
DUNDEE, N.Y. – Cinq ans après avoir explosé en une conflagration politique sur les "panels de la mort" ("Death Panels"), la question de payer les médecins pour parler aux patients des soins de fin de vie fait un retour en force, et de telles séances pourraient être couvertes pour les 50 millions d'américains sur Medicare dès l'année prochaine.
Contournant le processus politique, les assureurs privés ont commencé à rembourser les médecins pour ces conversations sur la "planification préalable des soins" à mesure que l'intérêt pour eux augmente avec le nombre d'Américains vieillissants. Les gens vivent plus longtemps avec des maladies, et beaucoup veulent plus d'informations sur la façon dont ils passeront leurs derniers jours, y compris s'ils veulent mourir à la maison ou à l'hôpital, et s'ils veulent un traitement de survie à part entière, juste un soulagement de la douleur ou quelque chose entre les deux. Certains États, dont le Colorado et l'Oregon, ont récemment commencé à couvrir les séances pour les patients de Medicaid.
Mais bien plus important que ça, Medicare pourrait commencer à couvrir les discussions sur la fin de vie l'année prochaine s'il approuve une demande récente de l'American Medical Association (Association Médicale Américaine), la plus grande association de médecins et d'étudiants en médecine du pays. L'un des rôles de l'A.M.A. est de créer des codes de facturation pour les services médicaux, codes utilisés par les médecins, les hôpitaux et les assureurs. Il a récemment créé des codes pour les conversations sur la fin de vie et les a soumis à Medicare.
Les Centres de Medicare et Medicaid Services, qui gère Medicare, ne discuteraient pas s'ils accepteraient de couvrir les discussions sur la fin de vie; sa décision est attendue cet automne. Mais l'agence adopte souvent les recommandations de l'A.M.A, qui sont élaborées lors de réunions auxquelles participent ses représentants. Et l'environnement politique est moins toxique qu'il ne l'était lorsque l'étiquette de "panneau de la mort" a été inventée; bien qu'il y ait encore des opposants, il y a plus de partisans, y compris des politiciens républicains.
Si Medicare adopte le changement, sa décision établira également la norme pour les assureurs privés, encourageant de nombreux autres médecins à s'engager dans ces conversations.
"Nous pensons qu'il est vraiment important d'encourager ce type de soins", a déclaré le Dr Barbara Levy, présidente de l'A.M.A. comité qui soumet des recommandations de remboursement à Medicare (l'assurance-maladie). "L'idée est de s'assurer que les patients et leurs familles comprennent les conséquences, les avantages et les inconvénients et les options afin qu'ils puissent prendre la meilleure décision pour eux."
Maintenant, certains médecins mènent de telles conversations gratuitement ou les incitent à d'autres visites médicales. Le Dr Joseph Hinterberger, médecin de famille ici à Dundee, veut éviter les situations dans lesquelles il a dû décider pour des patients en incapacité qui n'avaient pas de famille ou de préférences déclarées.
Récemment, il a passé une heure non remboursée avec Mary Pat Pennell, doyenne à la retraite d'un collège communautaire, à parcourir des formulaires de directives préalables. Mlle Pennell, 80 ans, qui a vendu sa ferme de myrtille et vit avec une colocataire et quatre chats, a rapidement déclaré qu'elle ne voudrait pas être réanimée si son cœur ou ses poumons s'arrêtaient. Mais elle a mis plus de temps à peser les options si elle respirait mais ne répondait pas autrement.
"J'aimerais être aussi à l'aise que possible", a-t-elle d'abord déclaré. "Je ne veux pas m'étouffer et je ne veux pas vomir."
Avec remboursement, "j'en ferais un par jour", a déclaré le Dr Hinterberger, dont les 3 000 patients dans la région des Finger Lakes vont des professeurs d'université aux agriculteurs mennonites qui attachent des chevaux et des chariots au poste d'attelage de son parking.
Si Medicare couvre les conseils de fin de vie, cela pourrait profondément affecter la façon américaine de mourir, ont déclaré des experts. Mais l'impact dépendrait du salaire des médecins, de la fréquence autorisée des conversations, du fait que des psychologues ou d'autres non-médecins puissent les mener, et si les conversations doivent être en personne ou peuvent inclure des appels téléphoniques avec des membres de la famille éloignés. Payer pour une seule session et remplir les directives anticipées aurait une valeur limitée, ont déclaré les experts.
"Cette notion selon laquelle une conversation unique et la rédaction d'un document constituent en quelque sorte une intervention importante pour le résultat des soins est, je pense, une illusion juridique", a déclaré le Dr Diane E. Meier, directrice du Center to Advance Palliative Care (Centre pour les Soins Palliatifs Avancés). "Ce doit être une série de conversations récurrentes au fil des ans."
La planification de la fin de vie reste controversée. Après que le label "Death Panel" ("Panneau de la Mort") de Sarah Palin ait tué les efforts pour l'inclure dans la loi sur les soins abordables en 2009, Medicare l'a ajouté à un règlement de 2010, permettant au programme fédéral de couvrir la "planification préalable volontaire des soins" dans les visites annuelles de bien-être. Mais cédant à la pression politique, l'administration Obama a demandé à Medicare d'annuler cette partie du règlement. Ce faisant, Medicare a écrit qu'il n'avait pas pris en compte les points de vue des membres du Congrès et d'autres qui s'y opposaient.
Politiquement, la question était morte. Mais les assureurs privés, souvent encouragés par les médecins, ont commencé à prendre des mesures.
"Nous voyons de plus en plus d'assureurs qui remboursent ces conversations importantes", a déclaré Susan Pisano, porte-parole d'America's Health Insurance Plans (Plans Américains d'Assurance Maladie), une association professionnelle. L'industrie, qui utilise généralement les codes de facturation de Medicare, avait créé son propre code dans le cadre d'un système qui permet que si Medicare n'en a pas, et que davantage de compagnies d'assurance l'utilisent ou couvrent les discussions d'autres manières.
Cette année, par exemple, Blue Cross Blue Shield du Michigan (Croix Bleue Bouclier Bleu) a commencé à payer en moyenne 35 $ par conversation, en face à face ou par téléphone, menée par des médecins, des infirmières, des travailleurs sociaux et autres. Et Cambia Health Solutions (Solutions de Santé de Cambia), qui couvre 2,2 millions de patients dans l'Idaho, l'Oregon, l'Utah et Washington, a lancé un programme comprenant des conversations sur la fin de vie et une formation pour les mener.
Excellus Blue Cross Blue Shield de New York fait quelque chose de similaire, et son directeur médical, le Dr Patricia Bomba, a dirigé le développement du système de directives préalables de New York. Les médecins peuvent être remboursés de 150 $ pour une conversation d'une heure pour remplir le formulaire et de 350 $ pour deux heures.
Le Dr Hinterberger a appris la couverture d'Excellus lorsqu'il a appelé récemment pour poser des questions sur les discussions de fin de vie, mais même s'il suit la formation d'Excellus pour être admissible au remboursement, la plupart de ses patients plus âgés n'ont que Medicare.
La planification de la fin de vie a également refait surface au Congrès. Deux projets de loi bipartites récents obligeraient Medicare à couvrir de telles conversations, et un troisième, présenté par le sénateur Tom Coburn, républicain de l'Oklahoma, paierait les patients de Medicare pour avoir rempli des directives anticipées.
Mais peu de gens pensent que les projets de loi peuvent passer.
"La politique est dure", a déclaré le Dr Phillip Rodgers, coprésident de la politique publique de l'American Academy of Hospice and Palliative Medicine (Académie Américaine de l'Hospice et de la Médecine Palliative) . "Les gens sont si prudents lorsqu'il s'agit de se rapprocher de l'idée que quelqu'un puisse se voir refuser des soins vitaux."
Burke Balch, directeur du Powell Center for Medical Ethics (Centre Powell pour l'Éthique Médicale) du National Right to Life Committee (Comité pour le Droit Nationale à la Vie), a déclaré dans un communiqué que de nombreux médecins croyaient qu'il fallait "accélérer la mort des personnes considérées comme ayant une 'mauvaise qualité de vie' ". Si Medicare couvre la planification des soins avancés, a-t-il dit, cela, ajouté aux motivations économiques feront pression sur les patients "pour qu'ils rejettent les traitements qui sauvent la vie".
Les médecins nient cela.
"Honnêtement, parfois je fais valoir que le traitement n'est pas aussi mauvais que vous le pensez en raison de notre capacité à atténuer les effets secondaires", a déclaré le Dr Thomas Gribbin, un oncologue de Grand Rapids (Les Grands Rapides), Michigan, qui a récemment persuadé deux assureurs du Michigan de couvrir les conversations de fin de vie.
On ne sait pas si la planification préalable des soins permet d'économiser de l'argent, mais certaines études suggèrent qu'elle réduit les hospitalisations. Beaucoup de gens préfèrent mourir à la maison ou dans des hospices, donc la réduction des coûts peut être un résultat involontaire, a déclaré le Dr William McDade, président de l'Illinois State Medical Society, qui a demandé à l'A.M.A. de créer des codes pour les discussions.
Les conversations n'enferment pas les gens dans les décisions, et des études montrent que certains changent d'avis en cas de crise.
Mais les preuves suggèrent que les discussions peuvent faire une différence. Une étude a révélé que les patients atteints de cancer qui avaient discuté auparavant de leurs préférences en matière de fin de vie avec des médecins recevaient plus souvent des soins correspondant à ces souhaits. D'autres études suggèrent que la planification réduit le stress chez les patients et les familles.
Les taux de remboursement pour discuter sont beaucoup plus bas que pour les procédures médicales. Mais les médecins disent que sans compensation, il y a une pression pour que les rendez-vous soient courts pour attirer plus de patients. "Ne soyez pas grossier à ce sujet, vous ne faites que donner ce service", a déclaré le Dr Rodgers.
Récemment, le Dr Hinterberger a pris sur le temps d'autres patients et de ses fonctions à l'hôpital Schuyler de Montour Falls, N.Y., pour mener des conversations de fin de vie dans son style franc et décontracté.
Il a dit à Mme Pennell que si elle souffrait d'une pneumonie grave ou d'un accident grave, les médecins pourraient envisager de la mettre sous ventilateur ou d'insérer une sonde d'alimentation. Elle pourrait stipuler qu'elle ne voudrait que le soulagement de la douleur, demandant essentiellement aux médecins de "juste m'embrasser et me dire que vous m'aimez", a-t-il déclaré. Ou elle pourrait demander des interventions à court terme au cas où "vous vous redresseriez". Ou elle pourrait indiquer : "Je veux tout. Faites-le, faites-le", a-t-il dit.
"L'option du milieu", a-t-elle finalement décidé.
Lorsque Janice Ryan, 89 ans, une ancienne travailleuse des services de protection souffrant d'un trouble de la moelle osseuse, a déclaré qu'elle ne voulait rien "à moins que je puisse récupérer et me sentir merveilleusement bien", le Dr Hinterberger a gentiment suggéré de permettre aux médecins d'essayer.
"Donne quelques options au doc", a déclaré son mari, Dick, un professeur à la retraite. Elle a accepté, mais a ajouté : "Je veux une qualité de vie ; Je ne veux pas être juste un légume."
Le Dr Hinterberger a passé 40 minutes avec Helen Hurley, 83 ans, dont la maladie pulmonaire l'oblige à utiliser des tubes nasaux reliés à une bouteille d'oxygène qu'elle transporte dans un sac fleuri. Puis elle s'est fatiguée, demandant de terminer la discussion lors de visites futures, "un peu à la fois".
Mais Mary Ann Zebrowski, 75 ans, ouvrière viticole à la retraite atteinte de diabète et d'arythmie, avait beaucoup à dire. Elle a décrit l'effondrement de son mari en 2008, disant qu'elle était heureuse qu'il ait été réanimé, mais qu'elle s'est sentie obligée d'accepter une sonde d'alimentation parce qu'un médecin a dit : « Qu'essayez-vous de faire, tuer votre mari ? Elle a finalement décidé de retirer le tube et de le laisser mourir.
Elle a dit qu'elle ne voulait pas de tube d'alimentation pour elle-même, mais de courts essais d'autres mesures. Par la suite, elle a semblé soulagée en disant: "Je ne veux tout simplement pas obliger mes enfants à prendre ces décisions."